现代康复医学在理念上是以提高机体生存质量从而提高生活质量、健康社会行为为宗旨；是一门跨学科的应用科学，强调团队工作和多种康复专业技术人员组成的工作组，学科内和多学科的团队概念始终是康复医学的核心策略和一大特色。随着医学模式的转变，精神疾病的住院治疗已从传统的药物治疗、躯体护理为主的单纯模式逐渐转变为以医疗、护理、康复等多种手段，以致力于提高患者生理、心理和社会功能为目标的团队服务模式。苏州市社会福利总院精神病福利中心作为一家收治民政服务对象为主的社会福利机构，服务对象多为长期住院的精神残障病员。近年来，我们开展了对于精神病康复治疗的一系列探索，提高了对康复医疗的认识和理解，通过学习、借鉴荷兰、日本等国家的先进服务技术和理念，提出并导入了以医疗护理为基础，医疗护理康复并重，医（疗）、护（理）、康（复）、（收）养、教（育）、社（工）六位一体，通过医师、护师、药师、治疗师、社工师、营养师等六师查房来实现全面关护、全人服务等团队服务模式，取得了较好的效果。现对该模式及实施3年的成效总结如下：
一、“五师查房”、“六位一体”的团队服务模式解读
1、概念
团队服务模式，即在新的生物、心理、社会医学模式下，在传统的以药物治疗，疾病护理等单纯服务方式基础上实现以综合治疗、整体护理、团队服务为主导和内涵，将康复医学的理念、方法渗透于医疗、护理、康复工作的各方面以及患者在院生活的每时每刻，实现全方位多层次医疗、护理、康复、社会工作为一体的团队服务模式。“六位一体”作为这一服务模式的外延和目标，是指将医护康养教社（医疗、护理、康复、收养、教育、社会工作）六个方面的服务整合为一体，解决患者多方面的需求，实现全面关护，全人服务。“五师查房”是指这一服务模式赖以实现的具体形式和途径，指医师、护师、药师、治疗师、社工师等五类不同的服务实施者以患者功能康复为导向，共同
2、模式的由来
本院作为一家收治民政“三无”精神病人的社会福利机构，住院病人中半数以上为慢性精神残障病人。由于疾病、家庭等诸多因素的原因，他们长期住院形成了社会参与剥夺，发生了社会功能减退、生活懒散、孤僻退缩、缺乏主动性、人际交往能力差等不良行为，长期的住院生活，使这类患者社会功能明显减退，“衰退”的倾向加重，出现了众多专家学者称之的“住院综合征”（institutional syndrome）。而抗精神病药物只能控制精神症状，因而近年来，精神疾病的住院康复就越来越引起人们的重视。精神康复的目标不仅仅是消除精神症状，而是通过多种综合康复措施，使患者能像正常人一样生活、学习和工作。因此我院决心改变以往传统单一的医疗、护理服务模式，提出以医疗服务为基础，以护理服务为根本，以康复服务为手段，全面实施医、护、康、社(工)相结合的团队服务模式。
3、基本方法
以康复工作为主导，将康复方法和理念融合于医院所有的医疗、护理工作实践中，贯彻以人为本、全面关怀的服务理念，对各类精神病人实施较高层次，较高水平，全方位的康复，而不仅仅将康复工作局限于工娱疗室，运动疗室、作业疗室、心理疗室或某个人、某些人当中，医院所有的医护康人员都要参与到康复工作中。患者在院生活期间接受全程康复治疗，而没有时间、空间的严格限制。
4、根本途径
医、护、康、养、教、社(工)相结合的团队服务模式体系。
5、实现形式
团队服务人员组成，即由科主任（组长）、护士长、床位医生、责任护士、康复师、社会工作者、受助者、受助者监护人等共同组成,以患者生理、心理和社会功能的提高为目标,以医、护、康、养相结合的团队服务模式为导向和纽带，为患者开展系统性医疗、护理和康复服务。
二、实施方案（流程、程序）
（一）流程：组长确定受助对象—组长通知团队成员提前介入—首次会议讨论评估—明确受助者主要问题—确定受助者团队服务目标（近期目标三个月，超过三个月为长期目标）—制订方案—组织实施—再评估（以近期目标的实现为一个周期）—修正方案—再训练。
（二）程序
1、功能评估
评估工具：功能大体评定（GAF）量表、病人入院护理评估单、ADL能力评定—改良Barthel指数（老年科患者）。
2、确定目标
（1） 原则：具体、可行、可评估、多层次统一（既有近期目标，又有长期目标：既有局部目标，又有整体目标）
（2）人员：团队成员共同参与
（3）目标：
近期目标：提高生活自理能力、社交能力等（结合个案具体情况）
长期目标：全面康复，回归社会（结合个案具体情况）
3、制定措施
（1）措施方法：略
（2）确立治疗项目（医嘱）。
4、具体实施（落实）
以医疗服务为基础，以护理服务为根本，以康复服务为手段，推行医、护、康、养相结合的团队服务模式。
医疗服务：由“药物治疗、物理治疗、心理治疗、行为治疗、音乐治疗”等组成“综合治疗体系”
护理服务：全面推行“躯体护理、心理护理、生活护理”为一体的“援助、自助、互助”相结合的“整体护理援助系统”，并将生活能力再训、生活习性养成纳入服务系统；
康复服务：在“医、护、康、社(工)”基础上以开发和培养“情、智、能”为目的，采用“文体娱乐、农工劳作”以及动能训练等“综合康复手段”，开展分类康复，并将病员思想文化教育列入日常康复服务内容。同时将医、护、康、社等专业小组服务、团队服务全面导入病区服务系统，积极推进个案化服务。
5、再评估
（1）时间：根据个案情况，每个月评估1次（住院不足1个月出院者，出院时评估一次）；
（2）人员：团队全体成员共同参与；
（3）标准：功能大体评定（GAF）量表、ADL能力评定—改良Barthel指数；
（4）方法：略
6、修正方案
团队服务根据上一阶段功能康复成效及存在的问题及时调整目标（含近期目标及远期目标）。
7、再训练（干预）
三、实践与体会
1、项目启动与拓展
为不断创新服务模式，提升服务品质，提高医疗质量，2012年3月下旬，由医务科牵头，护理部、社工康复科、总务科等职能科室共同配合，在本院老年科正式启动了“五师查房，六位一体，团队服务”试点工作。
经过将近1年的大胆尝试与共同努力，取得了较好的成效，得到了患者、家属及领导的认可与好评，试点工作也获得成功。按照初定方案计划，2013年起在全院范围开始推行这一创新性服务模式。
2、成效评估
“五师查房、六位一体”团队服务模式运行至今已近3年，运用这一模式，借助这种临床思维方法，通过医护团队的不懈努力，大量长期住院精神病患者得到了良好的专业医疗护理及康复服务，住院生活质量得以较大改善，治疗依从性得以提高，医疗护理质量不断提升提高，医护团队凝聚力得到增强，不良事件大幅降低，家属监护人、满意度得到提升。实践证明这一模式成功、有效、可行。
3、未来展望
作为一项开创性工作，“五师查房，六位一体”这一服务模式适应了精神卫生事业创新服务工作的需求，是大势所趋，我院走在了前列。今后，我们将在实施中探索，在探索中前行，使“五师查房，六位一体”不仅作为服务模式，更成为我们的服务品牌，通过不断努力，更好的造福广大精神病患者及家属，服务苏州和谐社会建设。
李晋文
