临终关怀又称善终服务，是临床医务人员，社工及家属对临终患者实施的医疗、心理等全方面的关怀过程。

      每个人进入老年之后，身体的各方面机能都会有不同程度的下降，生活也不再那么自如，可能需要别人的帮忙或是完全依靠别人才能维持日常生活的继续。在人生的这一阶段，死亡将成为一个不再那么遥远的问题。

      对于身体上患有某种或某些疾病的老年人来说，死亡将显得更加的现实，他们自己也将更加真切的感受到来自死亡的威胁。此时有一部分老年患者就会产生恐惧、迷茫、愤怒、无视等一系列的情绪反应，严重的甚至会影响到日常的生活和治疗。因此，针对上述类似情况的出现，进行老年患者的临终关怀将显得尤为必要。

      一、临终关怀的意义：

      临终关怀的意义在于让处于临终阶段的老年患者感受到作为人的尊严和价值。任何一个人在面对自己身体机能、思维等方面能力下降却又无能为力的时候往往会产生不良的情绪，这种情绪的产生轻则会影响老年患者的日常生活，重则会使得老年患者对自己的人生产生怀疑、否定等。非常不利于老年患者生命最后阶段的质量。因此当老年患者出现类似的情况时，对他们开展临终关怀服务就显得尤为必要了。 

      二、什么是PDCA模式？

      PDCA是四个英文单词：plan、do、check、action的简称，翻译成中文就是计划、实施、再调整、总结再实施。这是一个完整的、科学的、根据服务对象不同阶段、不同情况调整介入策略、方法的通行介入模式，在专业社会工作服务领域得到了广泛的认可和应用。

作为一个在专业社会工作服务过程中的普适方法，在不同类型的介入中都应该根据实际情况的不同进行调整。PDCA模式只是作为每一次具体服务的一个指导思想和策略方针。作为临终关怀的介入，也遵循这样的原则。

      三、临终关怀的PDCA实施路径：

      Plan:：（5W1H），即：为什么制定该措施（Why）？达到什么目标（What）?在何处执行（Where）？由谁负责完成（Who）？什么时间完成（when）？如何完成（How）?

      Why社会老龄化，患有心血管等各种慢性老年疾病的人群增多，对于机构养老的需求增加，随着人们生活质量的提高,医疗水平的进步，临终老人不是在舒适平静中度过，而是处于现代医疗技术，麻醉，药物的控制下，接受侵入性治疗，对死亡充满恐惧，痛苦。我国临终关怀的发展也逐渐成为卫生事业发展的一个重要环节,人们不但强调高质量生活,同时也开始重视高质量的死亡。

      What减轻患者临终生理及心理的痛苦及压力，尊重临终病人的权益，使患者能平静、安详有尊严地渡过生命。消除病人和家属的怨态，享受亲情，使家属敢于面对病人死亡。并且可安抚家属子女，解决老年人家庭照料困难。体现人道主义精神，对于经济条件有限的家庭，也可以帮助家属腾出更多的时间到工作中去，减轻家庭的经济负担。通过临终关怀来替代卫生资源的无谓消耗，可以合理分配利用有限的卫生资源.

      Where在医院或者养老机构设立临终关怀病房，房间应光线充足，温暖，整洁，保持室内安静和空气清新。

      Who 由医生，护士，社工一起组成团队。由社工牵头、医生组织、护士、护理人员参与，以“圆桌会议”的形式，进行讨论评估，制定治疗及护理方案，护士完成每日生理护理及心理护理，记录及反应患者各方面变化，社工制定个案，参与心理关怀，帮助患者实现心愿，在适当的时机对患者及家属进行死亡教育，协调病人，家属与医疗各方面关系。

      When 濒临死亡的老年患者，预期生命不足6个月，一般包括患有以下疾病的老年患者：1、肿瘤晚期病人经专科诊断及治疗，病情恶化；2、患有心脑血管等慢性疾病合并严重并发症；3、老年患者各系统功能衰竭，制定方案进入临终关怀期。

      How 对工作人员进行临终关怀培训，对患者进行评估，制定个性化服务方案。临终关怀不是提前结束生命，也不是尽量延长生命，而是适度治疗，舒适护理，使病人安详面对死亡。

      Do  根据患者不同心理变化做好相应的心理护理,并根据临终症状制定适当治疗方案。

      1、 医疗：医生每日巡视病房，根据患者病情特点，制定治疗方案，以减轻患者的生理痛苦。

      1.晚期肿瘤患者存在疼痛，使用三阶梯法：轻度疼痛使用非麻醉止痛剂如阿司匹林，中度持续性疼痛使用弱麻醉剂如可待因，强烈持续疼痛使用强麻醉剂如吗啡。非药物止痛疗法：可使用电脑中频等理疗方法。

      2.严重慢性疾病患者，予支持治疗，维持生命体征稳定，水电解质平衡，对于呼吸困难，胸闷心悸，肢体水肿等予相应对症处理，需要时抗炎治疗。

      3.情绪的调整，临终病人多数存在情绪的改变，处于抑郁，焦虑状态，有时产生精神症状，可影响饮食，睡眠，甚至引起躯体不适，可疏导患者情绪，需要时予药物控制精神症状，改善睡眠。

      4.与患者做好病情的解释，与家属做好沟通，告知病情变化及治疗措施。

      2、 护理：处于生命终末期的患者各系统功能紊乱，脏器功能衰竭，机体代谢障碍，产生一系列生理变化。

      1.循环系统：心脏收缩无力使心排血量减少，面色苍白，冷汗，血压下降，观察生命体征，尿量的变化，维持体温，备好治疗抢救器材。

      2.呼吸系统：呼吸肌收缩力减弱，分泌物潴留，引起呼吸困难，呼吸频率，深度发生改变，胸闷气急，可吸氧，吸出分泌物保持气道通畅。

      3.消化与泌尿系统：胃肠蠕动减弱，引起腹胀，呃逆呕吐，加上心理影响，食欲不振，产生营养不良，做到满足饮食要求，营养支持，维持水电解质平衡。

      4.肌肉骨骼系统 ：肌肉失去张力，肢体瘫痪，肛门括约肌松弛，两便失禁，可导尿，便秘时予灌肠通便，小便失禁者予会阴护理。

      5.神经系统：有意识改变，吞咽困难，呛咳，要防坠床。

      6.皮肤护理  长期卧床骨部突出部位易受压，皮肤产生压疮，多予翻身拍背，保持皮肤清洁，床单整洁，减少皮肤受压。

      3、 社工介入

      1.心理治疗 由社工介入为主，医生护士为辅完成心理治疗。社工为每一位临终服务对象制定个案，以会谈形式了解其家庭，职业，社会背景，个人喜好等具体问题。服务对象面临死亡大多经历否认期，愤怒期，协议期，抑郁期和接受期五个过程。在否认期不要与患者冲突，在愤怒期耐心倾听，给予同情，在协议期对治疗做出建议帮助，在抑郁期给予关怀，防止自杀，在接受期帮助服务对象完成心愿，适时适度地对服务对象进行死亡教育，使其对死亡从心理上做好准备，协助服务对象重新认识到自己生命的价值，鼓励家属和亲人探望和陪伴服务对象。提供给服务对象一个安静、明亮、舒适、独处的环境，减少外界干扰，尊重服务对象的宗教信仰，使其能够平和安详的走完人生旅程。

      2.协调工作 社会工作者参与，统筹协调医疗，护理，行政、心理的“四位一体”服务模式。维系病人，家庭，医疗，护理之间良好的沟通关系，给家属提供信息，让他们了解服务对象的情况和需求，就护理和治疗计划向家属征求意见，缓解家属的压力，对家属进行死亡教育，帮助家属了解死亡、接受死亡，服务对象离世后应及时对其家属进行抚慰，同时与机构内部人员沟通，排解一线工作人员的负面情绪及压力，促进团队积极合作提供高品质的服务。

      Check 对于每一轮临终关怀服务的实施，进行回顾性检查，每月组织圆桌会议进行讨论，分清哪些介入措施是适合服务对象的，哪些介入措施是不适合服务对象的，明确介入的效果，找出介入过程中的问题。检查的内容包括：临终关怀介入的时机是否得当，治疗有无欠缺，是否存在过度治疗，制定的方案是否有效缓解了病人的生理及心理方面的痛苦及压力，是否使服务对象及家属在平静中面对死亡，医患之间是否建立了和睦、信任的关系。

      Action 对检查的结果进行处理，认可或否定。成功的经验要加以肯定，或者进行适当的总结使之模式化、标准化，从而在临终关怀领域内进行推广；失败的教训要加以总结、改正，以免在下一阶段的共作中再犯；在全面总结经验、不足的基础上开始进入下一个PDCA循环。

     四、总结

     PDCA模式是一个在养老领域运用较多的实务模式。将这一模式引入临终关怀服务，将在很大程度上提高临终关怀的操作性和科学性，对于临终关怀服务的推广将起到良好的推动作用。

苏州市社会福利院  曹丽青、仲伟爱、赵健